自2013年以來(lái)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)”）江蘇省分公司積極投身當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，通過(guò)一系列創(chuàng)新措施顯著提高服務(wù)質(zhì)量與效率，不僅提升了參保群眾的滿意度，也為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系的完善與發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。
深耕細(xì)作，打造高效服務(wù)體系
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司積極響應(yīng)泰州市醫(yī)保局號(hào)召，深入貫徹黨中央決策部署，充分發(fā)揮金融央企擔(dān)當(dāng)，整合公司高質(zhì)量隊(duì)伍和多服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)資源，依托專業(yè)保險(xiǎn)背景和快速響應(yīng)能力致力于優(yōu)化大病保險(xiǎn)服務(wù)。2024年1-9月，公司服務(wù)參保人數(shù)超215萬(wàn)，賠付16.88萬(wàn)人次，賠付金額2.37億元，最高單次賠付金額59.05萬(wàn)元。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，公司成功中標(biāo)泰州市醫(yī)保病案審核和協(xié)助現(xiàn)場(chǎng)檢查第三方監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目，組建醫(yī)學(xué)專家?guī)?，有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒁?guī)范操作流程。
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司同樣表現(xiàn)優(yōu)異，中標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目以來(lái)，淮安市分公司建立了覆蓋全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，吸納了一批具備醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)及財(cái)會(huì)背景的專業(yè)人才，組建起一支一百多人的高質(zhì)量服務(wù)團(tuán)隊(duì)。此外，還構(gòu)建了“智能核查+稽核巡查+醫(yī)療專家”的線上線下結(jié)合式監(jiān)管機(jī)制，極大提升了醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)及監(jiān)管專業(yè)水平，累計(jì)協(xié)助醫(yī)保部門追回醫(yī)?；鸨窘鸾鼉|元。
淮安市民李女士在單位體檢中查出乳腺腫瘤，輾轉(zhuǎn)淮安、上海進(jìn)行治療，手術(shù)加后續(xù)放化療累計(jì)花費(fèi)超過(guò)30萬(wàn)元?！爸委熃Y(jié)束后，基本醫(yī)療報(bào)銷了17萬(wàn)元，大病統(tǒng)籌報(bào)銷了9萬(wàn)元，自己個(gè)人實(shí)際承擔(dān)約6萬(wàn)元?！崩钆拷榻B，大病醫(yī)療保險(xiǎn)使得家庭從沉重的經(jīng)濟(jì)壓力中解脫出來(lái)。中國(guó)人壽的網(wǎng)格服務(wù)人員在了解到她就醫(yī)情況后，專程上門宣傳了大病保險(xiǎn)異地報(bào)銷政策?？紤]到她術(shù)后康復(fù)行動(dòng)不便，服務(wù)人員主動(dòng)將醫(yī)療單據(jù)帶回進(jìn)行報(bào)銷代辦，令她和家人在情緒上得到了很大的安慰。
創(chuàng)新引領(lǐng)，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展
李女士提及的網(wǎng)格服務(wù)人員是中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司推動(dòng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，公司總經(jīng)理柏根榮介紹，目前中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司組建了一支遍布全市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)近千人的網(wǎng)格員服務(wù)團(tuán)隊(duì)，日常主動(dòng)上門為參保人宣傳政策、解讀保障內(nèi)容，協(xié)助參保人報(bào)銷大病保險(xiǎn)，同時(shí)還協(xié)助基金監(jiān)管的外傷調(diào)查走訪工作。
位于淮安市淮安區(qū)淮城街道的恩來(lái)社區(qū)常住人口2.8萬(wàn)余人，社區(qū)黨委全力打造黨風(fēng)正、民風(fēng)淳、社風(fēng)好的溫暖社區(qū)。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司健康保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人介紹，公司與社區(qū)展開聯(lián)動(dòng)，積極做好政策宣傳，讓社區(qū)群眾及時(shí)了解醫(yī)保報(bào)銷動(dòng)態(tài)，為參保人提供全方位服務(wù)保障。在節(jié)假日，公司組織專職人員進(jìn)社區(qū)、進(jìn)廣場(chǎng)做好政策科普，遇到陰雨天氣，還會(huì)主動(dòng)上門進(jìn)行宣傳。
走進(jìn)泰州市政務(wù)服務(wù)中心2樓會(huì)議室，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司醫(yī)保專員們正在進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)交流會(huì)。截至2024年9月底，公司嚴(yán)要求高標(biāo)準(zhǔn)組建了綜合素質(zhì)高、專業(yè)能力強(qiáng)的48人年輕醫(yī)保專員隊(duì)伍，駐點(diǎn)醫(yī)保大廳參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理和政策宣傳。團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行“日匯報(bào)、周例會(huì)、月總結(jié)、季培訓(xùn)和年度考核”制度，定期邀請(qǐng)醫(yī)保局科室專家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師、中國(guó)人壽資深講師進(jìn)行授課，確保培訓(xùn)效果，培訓(xùn)形式及內(nèi)容多樣化，不斷提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)技能和服務(wù)水平。
此外，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司獨(dú)家承辦了泰州市醫(yī)療保障公共服務(wù)“練兵比武”比賽，來(lái)自泰州市四市三區(qū)的7支代表隊(duì)合計(jì)35人參賽。泰州市5萬(wàn)多市民通過(guò)“我的泰州”APP、網(wǎng)頁(yè)鏈接等方式觀看決賽直播，有效推動(dòng)泰州市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
堅(jiān)守初心，踐行社會(huì)責(zé)任
“大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦團(tuán)隊(duì)積極響應(yīng)泰州市醫(yī)保局提倡的‘店小二’服務(wù)精神，做到暖心辦：針對(duì)一老一小特殊群體，主動(dòng)做好暖心代辦服務(wù)；延時(shí)辦：對(duì)特殊需求客戶，主動(dòng)做好加班加點(diǎn)，緩解群眾燃眉之急；及時(shí)辦：業(yè)務(wù)日常及時(shí)高效辦理?！敝袊?guó)人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司健康保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人介紹，截至目前，醫(yī)保專員服務(wù)質(zhì)量零差錯(cuò)、零投訴得到了醫(yī)保局和參保群眾的高度認(rèn)可。
邱先生的哥哥是泰州市退休職工，目前定居上海且長(zhǎng)期患病住院。每隔一段時(shí)間，邱先生都要往返泰州上海兩地進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)泰州市分公司駐醫(yī)保中心大病專員每次接待都能做到熱情、耐心，使邱先生產(chǎn)生賓至如歸的感受。最近一次，當(dāng)邱先生趕至泰州時(shí)已是中午11點(diǎn)，為保證老人能在當(dāng)天及時(shí)返回上海，大病專員主動(dòng)延遲了下班時(shí)間，核報(bào)相關(guān)票據(jù)，忙到下午1點(diǎn)鐘左右，直至為老人把費(fèi)用報(bào)銷完畢，并幫助老人解決了午飯問(wèn)題。邱先生寫感謝信至泰州市醫(yī)保主管部門，對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)專員李雯、劉靜同志主動(dòng)服務(wù)、盡職盡責(zé)、熱心為民、加班加點(diǎn)和無(wú)怨無(wú)悔的工作精神表示感謝。
在淮安市河下古鎮(zhèn)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司工作人員正在對(duì)市民劉女士進(jìn)行外傷稽核。劉女士今年遭遇交通事故，全身多處骨折，扣除肇事車輛交強(qiáng)險(xiǎn)和第三方責(zé)任險(xiǎn)賠付后，大病保險(xiǎn)也報(bào)銷了部分醫(yī)療費(fèi)用?！吧祥T稽核主要是確認(rèn)案件真實(shí)經(jīng)過(guò)，并且將各方責(zé)任賠付金額明細(xì)告知群眾，避免因工傷案件導(dǎo)致醫(yī)保基金不合理支出，進(jìn)一步宣傳好大病保險(xiǎn)政策?！惫ぷ魅藛T介紹，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)淮安市分公司大病保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)持續(xù)強(qiáng)化審核力度，通過(guò)電話溝通、查房詢問(wèn)、實(shí)地走訪等多元化調(diào)查手段全面核實(shí)參保人員受傷經(jīng)過(guò)，嚴(yán)格甄別外傷性質(zhì)。2018年至今，僅淮安區(qū)外傷調(diào)查就有5177件，涉及總醫(yī)療金額1.2億元，拒賠不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的案件1498件，拒賠醫(yī)療金額為3600余萬(wàn)元。公司嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩谰€，外傷稽核工作成效得到政府部門高度認(rèn)可，護(hù)航醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)發(fā)展的同時(shí)確保每個(gè)家庭得到公正、公平的保障。
長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)人壽始終牢記保險(xiǎn)行業(yè)頭雁的責(zé)任與使命，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想。為廣大參保人員提供便利的同時(shí)，擔(dān)起協(xié)助政府職能部門加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要職責(zé)。展望未來(lái)，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)駐蘇機(jī)構(gòu)將繼續(xù)秉承“穩(wěn)中有進(jìn)”的原則，鞏固現(xiàn)有市場(chǎng)地位的同時(shí)不斷探索新的業(yè)務(wù)模式和服務(wù)方式，為江蘇群眾提供更多元化、個(gè)性化的健康保障解決方案，以實(shí)際行動(dòng)助力江蘇醫(yī)療保障體系建設(shè)邁向更高水平，共同譜寫醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新篇章。
通訊員 李嘉偉
