隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善發(fā)展，商業(yè)保險公司在社會保障中的作用日益凸顯。中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險”）作為國內(nèi)領(lǐng)先的保險企業(yè)，其駐蘇分支機構(gòu)在大病保險經(jīng)辦方面作出了優(yōu)異的成績，不僅提升了保險服務(wù)經(jīng)辦質(zhì)效，也為居民群眾帶來了實實在在的保障。
在常州溧陽社渚鎮(zhèn)湖西村村委會的基層醫(yī)保服務(wù)點，村民劉女士僅用10分鐘就完成了業(yè)務(wù)辦理，她對“家門口”的醫(yī)保服務(wù)非常滿意。“以前辦醫(yī)保，必須到市區(qū)的行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口，現(xiàn)在咱們自己村里就能辦，真的太方便了?！眲⑴空f。
據(jù)了解，溧陽市在“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)完成基礎(chǔ)上，精細推進醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，持續(xù)完善“縣、鎮(zhèn)、村”三級醫(yī)保服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療深度融合、為民服務(wù)無縫對接。在此過程中，中國人壽壽險溧陽支公司給予了大力協(xié)助。湖西村黨總支書記、村主任沈建勝介紹，中國人壽大病保險經(jīng)辦團隊在政策宣導(dǎo)、群眾答疑等方面提供專業(yè)支持，在日常服務(wù)過程中幫助老年群體手機操作轉(zhuǎn)診、領(lǐng)取電子醫(yī)保碼，幫助解答報銷計算過程?！霸趫箐N遇到障礙難題時，還能立即幫助聯(lián)系市里的醫(yī)保中心專業(yè)人員，給予最準確的解答處理，切實提升參保群眾獲得感。每年四季度居民醫(yī)保收繳時，中國人壽團隊還積極幫助動員征繳，有效提升居民醫(yī)保參保覆蓋率。”
“常州城鄉(xiāng)居民大病保險自2014年開始實施，旨在緩解居民百姓因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象?！背Ｖ菔嗅t(yī)保中心副主任王夕豐介紹，常州地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險在制度建設(shè)、政策待遇、經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)建設(shè)、基金稽核等方面實現(xiàn)了“八統(tǒng)一”，在此過程中，中國人壽壽險常州市分公司積極參與并承辦了包括居民醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、基金監(jiān)管在內(nèi)的多個項目，得到政府部門和廣大百姓的高度認可。尤其是在溧陽地區(qū)，近年來在基金監(jiān)管稽核方面采取創(chuàng)新舉措，成效顯著，2023年，溧陽市醫(yī)保局成功入選國家級醫(yī)保標準建設(shè)試點，成為省內(nèi)唯一一家縣級試點機構(gòu)。中國人壽壽險溧陽支公司積極參與試點項目，以規(guī)范化的經(jīng)辦流程和標準化的服務(wù)模式打造標桿。試點過程中，溧陽支公司不僅加強了與政府的合作，還通過多種形式的宣傳活動，提高了公眾對大病保險政策的認識。
作為最早參與徐州地區(qū)大病保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦的商業(yè)保險公司之一，中國人壽壽險徐州市分公司十年間累計參與徐州市四輪大病保險經(jīng)營管理工作。2014-2017年，中國人壽壽險徐州市分公司參加徐州市第一輪城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，基金規(guī)模4億元，結(jié)算約10萬人次，支付理賠款3.56億元；2018-2020年，公司負責徐州豐縣、沛縣、銅山地區(qū)3年大病業(yè)務(wù)承辦，覆蓋315萬參保群眾，其間賠付30萬人次，賠付金額達7.57億元；2021年開始，公司連續(xù)兩輪成為城鄉(xiāng)居民大病保險首席承保人，統(tǒng)籌負責全徐州市業(yè)務(wù)理賠結(jié)算以及項目運營。通過創(chuàng)新服務(wù)模式，優(yōu)化管理舉措，中國人壽壽險徐州市分公司進一步助力社會保障制度完善，有效提升參保人員的醫(yī)療補助待遇，社會效益明顯，運行情況穩(wěn)定。
為了更好地服務(wù)近千萬參保人，中國人壽壽險徐州市分公司積極向徐州市醫(yī)療保障局提出申請，設(shè)立了“徐州市城鄉(xiāng)居民大病保險運營中心”。這一舉措旨在為參保人提供規(guī)范化、標準化、惠民化的保險服務(wù)，開啟了商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫(yī)療保險的新局面。在醫(yī)保基金管理方面，中國人壽壽險徐州市分公司長期積累技術(shù)能力，加大專業(yè)隊伍投入，組建市級醫(yī)療專家?guī)?，搭建了集“智能審核、機構(gòu)巡查、案件調(diào)查、專家會審”四位一體的醫(yī)療風險管控體系，助力醫(yī)保提升基金管理水平和使用效能。
為了減輕參保人的負擔，徐州在優(yōu)化大病保險結(jié)算服務(wù)方面持續(xù)發(fā)力。通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了全市600多家醫(yī)院大病保險“一站式”結(jié)算服務(wù)，達成了患者“最多跑一次”的目標。這一舉措為因病致貧、因病返貧的家庭提供了有力支持。中國人壽壽險徐州市分公司業(yè)務(wù)負責人介紹，運營過程中，公司與政府部門、商保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)多方協(xié)同合作，通過信息共享、政策銜接等措施形成保障合力，全面推動城鄉(xiāng)居民大病精準幫扶政策落地見效。同時針對城鄉(xiāng)居民大病患者特殊人群采取提高醫(yī)保報銷比例、降低起付線、提供醫(yī)療救助等措施，體現(xiàn)了醫(yī)保政策對特殊人群的傾斜性，為他們提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障。
家住徐州市劉集鎮(zhèn)郭橋村二隊的薛女士家庭就是典型的受益案例。2024年年初，薛女士因病住院，前后花費了近70萬元。得益于徐州醫(yī)保的精準幫扶政策，政府報銷了大部分費用，加上救助，最終自費部分僅為10多萬元。薛女士的丈夫楊先生表示：“如果沒有徐州醫(yī)保的精準幫扶政策，我們?nèi)腋緹o力應(yīng)對這次災(zāi)難?！?/p>
在常州溧陽，中國人壽壽險溧陽支公司同樣積極關(guān)心困難群眾。2017年開始，公司在當?shù)蒯t(yī)保中心和民政局協(xié)助下開展困難群眾醫(yī)療救助工作，困難群眾身份審核通過并錄入系統(tǒng)后，由專項工作小組實施跟進負責，能享有更多的報銷金額。2023年，中國人壽壽險溧陽支公司共配合醫(yī)保部門完成困難群眾居民醫(yī)保參保繳費1.35萬人，全年累計結(jié)算完成門診、住院醫(yī)療救助超15萬人次，救助資金支出總額達3千萬元。
溧陽市民陳先生因煤氣瓶泄漏爆燃事故導(dǎo)致全身嚴重燒傷，意外發(fā)生后，陳先生被送往無錫市江南大學附屬醫(yī)院進行搶救，雖然暫時脫離了生命危險，但后續(xù)治療過程漫長且費用高昂。入院后，家人東拼西湊陸續(xù)繳納了30余萬元，然而面對70余萬元的醫(yī)療賬單，仍有很大缺口。參保人員異地就醫(yī)需要提前備案方可享受待遇，否則需要自行墊付醫(yī)療費用回到參保地進行報銷結(jié)算。一籌莫展之際，陳先生的兒子找到當?shù)卮逦瘯雽で笊鐣柚?，中國人壽壽險溧陽支公司了解情況后，積極聯(lián)絡(luò)當?shù)蒯t(yī)保局和醫(yī)療機構(gòu)“特事特辦”，由大病保險進行托底。三方共同配合下，由醫(yī)?；鹣刃袎|付，家屬們則無需立即支付高額的醫(yī)療費用?！案兄x大病醫(yī)療保險政策，在我們最困難的時候伸出了援手?！标愊壬膬鹤雍瑴I說道，“正是有了中國人壽大病醫(yī)療服務(wù)團隊的不懈努力，才讓我們看到了希望?！?/p>
中國人壽壽險駐蘇分支機構(gòu)在大病保險經(jīng)辦領(lǐng)域的卓越表現(xiàn)，不僅是企業(yè)自身實力的體現(xiàn)，更是對社會責任的踐行。城鄉(xiāng)居民大病保險政策的深入開展，在提升參保人員醫(yī)療補助待遇的同時，也極大緩解了因病致貧、因病返貧的問題。中國人壽通過創(chuàng)新服務(wù)模式、提升基金管理水平、加強專業(yè)隊伍建設(shè)等多方面的努力，為參保群眾提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障。未來，中國人壽將繼續(xù)秉持“以客戶為中心”的服務(wù)理念，發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，積極構(gòu)建和諧社會，建起更多家庭的健康“護城河”。
通訊員李嘉偉
